O Cateterismo Cardíaco de Câmaras Esquerdas, conhecido também como Cineangiocoronariografia, é o exame mais popular na Cardiologia Intervencionista.

Através de um acesso arterial (> 95% pela artéria radial e os demais pela artéria femoral), são inseridos cateteres para injeção de contraste nas artérias coronárias (as responsáveis pelo suprimento sanguíneo do coração) e no Ventrículo Esquerdo (a câmara responsável por bombear o sangue para a Aorta). Através de diversas projeções (as incidências do aparelho de Raio-X), é conhecida a anatomia das artérias coronárias, como seu trajeto, presença de reduções luminais (também chamadas de estenoses ou, mais popularmente, “lesões”) e contratilidade ventricular. Com isso, podemos diagnosticar:

– Doença Arterial Coronária em suas formas Aguda ou Crônica – As estenoses são estimadas pelo Intervencionista e, de acordo com a indicação clínica, podem ser avaliadas para tratamento

– Insuficiência Cardíaca

– Doenças Valvares Aórticas ou Mitrais

É considerado um procedimento seguro, pouco invasivo, feito com anestesia local, com duração média de 15 – 30 min e perspectiva de alta poucas horas após a sua realização (se for feito em caráter eletivo). É importante lembrar que o procedimento pode ser convertido para Angioplastia com Colocação de Stent, sobretudo em contextos agudos.

Normalmente, o afastamento de atividades laborais ou físicas é por 5 dias para a devida cicatrização adequada do sítio de punção. As complicações são pouco frequentes e sempre são discutidas de acordo com o perfil clínico do paciente.

O Cateterismo Cardíaco de Câmaras Direitas é um procedimento realizado através de acessos venosos (veia femoral, jugular ou outras), com a inserção de um cateter até as câmaras direitas do coração (Átrio Direito, Ventrículo Direito e Artérias Pulmonares) com o objetivo de aferição de pressões intracavitárias, coleta de gasometrias e, eventualmente, injeção de contraste. O objetivo primário é conhecer a fisiologia cardíaca, com cálculo de variáveis importantes, como, por exemplo, Débito Cardíaco e Resistências Vasculares para auxílio diagnóstico em diversas patologias, tal quais:

– Hipertensão Pulmonar

– Insuficiência Cardíaca

– Doenças Valvares

– Cardiopatias Congênitas

O procedimento pode ser realizado em condições basais ou após a infusão de medicamentos específicos de acordo com a suspeita diagnóstica. É considerado um procedimento seguro, pouco invasivo, feito com anestesia local, com duração média de 30 min e perspectiva de alta poucas horas após a sua realização.

Normalmente, o afastamento de atividades laborais ou físicas é por 5 dias para a devida cicatrização adequada do sítio de punção. As complicações são pouco frequentes e sempre são discutidas de acordo com o perfil clínico do paciente.

Procedimento amplamente realizado na Cardiologia Intervencionista, envolve a colocação de um Stent, pequena malha tubular que recobre a placa de aterosclerose para desobstruir o fluxo de sangue nas artérias coronárias.

Esta pode ser realizada em contextos crônicos (Doença Coronária Crônica) e agudos (Síndrome Coronariana Aguda), no mesmo procedimento do cateterismo cardíaco ou em um procedimento isolado.

Suas principais indicações de realização são:

– Síndromes Coronarianas Agudas (Infarto Agudo do Miocárdio e Angina Instável)

– Angina Pectoris (Dor torácica de característica anginosa)

– Cansaço (desde que atribuído à obstrução)

– Arritmias (mais especificamente, as arritmias ventriculares)

– Presença de Isquemia em exames não invasivos (a depender do contexto clínico)

A complexidade do procedimento varia conforme o caso, havendo desde intervenções mais simples e rápidas, até as intervenções complexas sejam elas por necessidade de múltiplos stents, em ramificações, no Tronco da Coronária Esquerda ou por presença de características de risco (calcificações, tortuosidade, idade avançada, insuficiência cardíaca).

Mesmo em procedimentos complexos, a taxa de sucesso é elevada e o risco de complicações costuma ser pequeno, com preferência pelo acesso radial (uma das artéria do antebraço) e alta em 2 dias após o procedimentos. Pormenores do procedimento sempre são discutidos individualmente com o paciente.

O Cateterismo Cardíaco de Câmaras Esquerda fornece muitas informações úteis para direcionar o tratamento de portadores de Doença Coronária. No entanto, a estimativa das obstruções é visual e, em alguns casos, há dúvidas sobre sua real importância. Portanto, nestes casos, é necessária a avaliação funcional das obstruções, melhor descritas abaixo:

– Reserva de fluxo fracionado (FFR): A medida da reserva de fluxo fracionário (FFR) é a determinação da razão entre o fluxo sanguíneo máximo alcançável em uma artéria coronária doente e o fluxo máximo teórico em uma artéria coronária normal. Um valor de FFR de 1.0 é amplamente aceito como normal. Um FFR inferior a 0,75-0,80 é geralmente associado à isquemia miocárdica. O FFR é facilmente medido durante a angiografia coronária de rotina usando um fio de pressão para calcular a razão entre a pressão coronária distal à lesão e a pressão aórtica sob condições de hiperemia miocárdica máxima com administração de adenosina intrarterial ou venosa. Essa razão representa a redução potencial no fluxo coronário distal à estenose coronária. Ele fornece uma avaliação quantitativa da gravidade funcional de uma estenose da artéria coronária identificada durante a angiografia coronária. Uma estenose importante da artéria coronária pode limitar o fluxo sanguíneo do coração e resultar em angina e eventual infarto. O uso desta medida fornece ao cardiologista informações fisiológicas para melhor definição da estratégia terapêutica.

– Avaliação não-hiperêmica (iFR/DFR): O iFR/DFR e outros métodos não-hiperêmicos, de maneira muito semelhante ao FFR, avaliam de maneira quantitativa a repercussão fisiológica de uma obstrução na artéria coronária. A grande vantagem deste método é de não necessitar o uso da adenosina para induzir hiperemia máxima, medicação que, em alguns pacientes, pode causar desconforto. Este procedimento é considerado seguro, com baixo índice de complicações e, com base em seus resultados, pode ser convertido para uma Angioplastia com Implante de Stent.

Outra evolução tecnológica na Cardiologia Intervencionista, a Imagem Intracoronária permite avaliar o vaso “por dentro”, determinando características da placa aterosclerótica (popularmente, a “placa de gordura”, que pode conter fibrose, calcificações e lipídiosecrose), além de seus diâmetros e comprimentos. Exibe um papel importante no desenho estratégico de uma Angioplastia e em definir a vulnerabilidade de uma placa (ou seja, aquelas com maior risco de eventos cardiovasculares).

Atualmente, as Diretrizes Médicas recomendam a Imagem Intracoronária para auxiliar em angioplastias complexas (como em bifurcações ou Tronco de Coronária Esquerda), determinar mecanismos de falência de implante prévio de stent (Reestenose ou Trombose) e diagnosticar placas com sinais de instabilidade. Adicionalmente, é mostrado em estudos clínicos que a imagem intracoronária reduz eventos de reestenose e trombose, determinando melhores desfechos a longo prazo.Os principais métodos são:

– Ultrassom Intracoronário – IVUS: É um cateter dedicado de ondas sônicas, com aquisição de imagens em tempo real sem necessidade de injeção de contraste ou soro e com funcionamento da mesma maneira que o Ultrassom convencional. Fornece imagens de alta qualidade e permite determinar características da placa ou de stents previamente implantados, bem como suas medidas para eventual intervenção.

– Tomografia de Coerência Óptica – OCT: É um cateter dedicado de ondas de luz, com aquisição de imagens em tempo real mediante injeção de contraste ou soro. Fornece imagens de alta qualidade e permite determinar características da placa, bem como suas medidas para eventual intervenção. Apresenta uma melhor resolução que o Ultrassom para avaliar características de placa às custas de uma menor profundidade de análise, sendo particularmente últil em casos de Síndrome Coronariana Aguda e de falência de stent.

Ambos os métodos são validados em literatura médica e cumprem o propósito de auxilio diagnóstico e terapêutico. O uso de cada um depende da disponibilidade em cada instituição e preferência/expertise do intervencionista em cada um.

A Estenose Mitral (ou seja, a restrição à abertura da vávula mitral) é uma patologia frequente na Cardiologia. É uma complicação da Febre Reumática, diagnosticada pela história clínica, exame físico e ecocardiograma, cursando com sintomas de cansaço, arritmias e insuficiência cardíaca.

Seu tratamento envolve ou a Cirurgia Cardíaca (com comissutomia – a “limpeza” da válvula ou a troca valvar mitral) ou, em casos favoráveis pelo Ecocardiograma, a Valvoplastia Mitral por Cateter Balão, tratamento consagrado desde os anos 80 pelo Dr. Inoue.

O procedimento, geralmente realizado sob anestesia geral e com controle por Ecocardiograma Transesofágico, envolve a punção da veia femoral e acesso ao Átrio Esquerdo por meio de uma punção do Septo Inter-Atrial (por meio de uma agulha dedicada, é acessada esta câmara que antecede a vávula mitral). Logo após, é avançado o balão de Valvoplastia, que é insuflado para abertura da válvula mitral. Considerado seguro e com baixo índice de complicações, pode-se dar alta em 1 a 2 dias após.

A Insuficiência Mitral (ou seja, o fechamento inadequado da válvula, promovendo refluxo de sangue de volta para o Átrio Esquerdo) é uma patologia frequente na Cardiologia. Pode ser decorrente de Febre Reumática, prolapso, degeneração mixomatosa, sequela de endocardite (ou a infecção do aparato valvar), sequela de insuficiência cardíaca, pós infarto e outras etiologias.

Normalmente cursa com sintomas de cansaço, arritmia e insuficiência cardíaca conforme a insuficiência aumenta em importância. Por anos, seu único tratamento era a Cirurgia Cardíaca (seja a Plástica da Vávula Mitral quanto sua Troca). No entanto, o alto risco cirúrgico de muitos pacientes não favorecia a cirurgia convencional, contexto no qual foi desenvolvida a Terapia Transcateter de Reparo Mitral (Mitra Clip).

O procedimento é indicado nos portadores desta patologia com Alto Risco Cirúrgico ou Inoperáveis com ecocardiograma transesofágico que tenha critérios de elegibilidade para o Mitra Clip. Sob anestesia geral e ecocardiograma transesofágico, é puncionada a veia femoral e é acessado o Átrio Esquerdo através de uma punção do Septo Inter-Atrial (por meio de uma agulha dedicada, é acessada esta câmara que antecede a vávula mitral) e, nele, é colocado o sistema do Mitra Clip, que é direcionado por orientação do ecocardiograma para “clipagem” dos folhetos da válvula, aproximando-os e reduzindo o jato de insuficiência. Geralmente o número de clipes implantados são de 1 a 3, fica-se 1 dia em UTI e a alta para casa transcorre no 2º dia.

O coração é uma cavidade que se comunica entre suas câmaras através das válvulas (tricúspide, pulmonar, mitral e aórtica). No entanto, podem existir comunicações entre as cavidades provocando “shunts” anômalos com apresentações clínicas diversas que explicaremos melhor abaixo.

– Forame Oval Patente (FOP): O Forame Oval é uma comunicação entre os Átrios Esquerdo e Direito, presente em todas pessoas no período fetal, quando não há circulação pulmonar, sendo, portanto, fundamental na oxigenação do feto com o sangue proveniente da placenta. A maioria dos Forames Ovais fecha após o nascimento e, naqueles que permanecem abertos, não provocam maiores repercussões e são chamados de Forame Oval Patente. Porém, em pacientes que se apresentam com Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico sem outras causas detectadas e com um FOP, está indicado o seu fechamento para prevenção de novos eventos.

– Comunicação Inter-Atrial (CIA): A CIA também é uma comunicação entre os Átrios, com a diferença de ser um Defeito Congênito. Pode-se apresentar em diversas posições do Septo Inter-Atrial, sendo a variação mais comum chamada de “Ostium Secundum”.

Seu quadro clínico depende do tamanho da CIA, geralmente provocando dilatação das câmaras direitas do coração, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca. As CIAs do tipo “Ostium Secundum” são passíveis de fechamento percutâneo na maioria dos casos, exceto em quadro mais avançados nos quais é necessária discussão individualizada.

As demais variações de CIA demandam atendimento cirúrgico.

– Comunicação Inter-Ventricular (CIV): A CIV pode ocorrer como defeito congênito ou como sequela do Infarto Agudo do Miocárdio. Pode-se apresentar em diversas posições do Septo Inter-Ventricular e apresenta um quadro clínico compatível com Insuficiência Cardíaca de câmaras direitas e esquerda além de hipertensão pulmonar, a depender do tempo de evolução e tamanho da CIV. As CIVs são passíveis de fechamento percutâneo na maioria dos casos, exceto em quadro mais avançados nos quais é necessária discussão individualizada. O Tratamento cirúrgico da CIV também é uma opção a ser considerada a depender da apresentação, idade e anatomia.

Todos estes procedimentos envolvem a colocação de uma prótese dedicada (para cada tipo de defeito existem próteses diferentes) que oclui o “Shunt”, são considerados seguros, com alta taxa de sucesso, com tempo de internação de 1 dia sem necessidade de UTI, com necessidade de anestesia geral e sob orientação de Ecocardiograma Transesofágico. Para casos de CIA e CIV, pode ser necessário um cateterismo cardíaco de câmaras direitas para melhor avaliação.

O Tratamento Círurgico da Vávulas Aórtica ou Mitral consiste na terapia corretiva predominante nos pacientes com estas patologias. Quando o tratamento é feito por troca da vávula por prótese, são escolhidas próteses biológicas ou mecânicas.
As próteses mecânicas apresentam durabilidade muito superior às custas da necessidade de Anticoagulação permanente e as próteses biológicas não necessitam de anticoagulação mas apresentam uma durabilidade inferior. Nestes pacientes, quando ocorre a degeneração da bioprótese, é necessária uma nova troca da válvula ou o implante de prótese transcateter, o procedimento de “Valve in Valve”.

Em termos técnicos e em cuidados peri-operatórios, consiste no mesmo material realizado na TAVI e nas mesmas considerações clínicas e de exames pré operatórios (veja mais detalhes no tópico de Implante Transcateter de Prótese Valvar).

O procedimento transcorre da mesma maneira, havendo o cuidado adicional em analisar os exames pré operatórios e saber o modelo de bioprótese previamente implantado, pois existem algumas considerações técnicas sobre este procedimento que são discutidas individualmente com o paciente durante a consulta.

O procedimento de “Valve in Valve” pode ser realizado em biopróteses aórticas ou mitrais, e, atualmente, pode ser realizado em portares de TAVI com degeneração da prótese.

A Estenose Aórtica (ou seja, a restrição à abertura dos folhetos da válvula aórtica) é uma patologia frequente na Cardiologia, diagnosticada pela história clínica, exame físico e ecocardiograma, leva a sintomas de cansaço, dor torácica, desmaios, insuficiência cardíaca e morte súbita. Acomete de maneira mais frequente pacientes idosos e, até 20 anos atrás, a principal modalidade de tratamento era a Troca Valvar por Cirurgia Cardíaca. No entanto, o alto risco cirúrgico de muitos pacientes não favorecia a cirurgia convencional, contexto no qual foi desenvolvido o Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI).

O procedimento, geralmente realizado sob sedação, envolve a obtenção de acessos em artérias femorais (2 artérias e 1 veia para passagem de marcapasso temporário) e a passagem de uma válvula biológica através de um sistema dedicado, podendo ser em um balão ou em um dispositivo auto-expansível. Cada bioprótese disponível no mercado tem sua própria técnica e materiais, mas, de maneira geral, o procedimento apresenta uma duração de 60 minutos, requer internação em UTI (por ao menos 1 dia) e com desospitalização entre o 2º e 4º dia. É considerado um procedimento seguro e com rápida recuperação.

Para sua realização, é fundamental uma Angiotomografia de Aorta Protocolo TAVI, que acessa a factibilidade do procedimento, a bioprótese de escolha, possíveis complicações e maneiras de evita-las.

A decisão pela TAVI geralmente envolve a opinião do Cardiologista Clínico, Intervencionista e Cirurgião Cardíaco; e é atualmente contemplada nos seguintes grupos de pacientes:

– Pacientes Inoperáveis do ponto de vista clínico ou por escores de risco

– Pacientes de Alto Risco Cirúrgico

– Pacientes de Intermediário Risco Cirúrgico

– Pacientes de Baixo Risco Cirúrgico – Neste subgrupo, valorizamos critérios clínicos e de fragilidade que não são contemplados em escores de risco para a tomada de decisão

– Forame Oval Patente (FOP): O Forame Oval é uma comunicação entre os Átrios Esquerdo e Direito, presente em todas pessoas no período fetal, quando não há circulação pulmonar, sendo, portanto, fundamental na oxigenação do feto com o sangue proveniente da placenta. A maioria dos Forames Ovais fecha após o nascimento e, naqueles que permanecem abertos, não provocam maiores repercussões e são chamados de Forame Oval Patente. Porém, em pacientes que se apresentam com Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico sem outras causas detectadas e com um FOP, está indicado o seu fechamento para prevenção de novos eventos.

– Comunicação Inter-Atrial (CIA): A CIA também é uma comunicação entre os Átrios, com a diferença de ser um Defeito Congênito. Pode-se apresentar em diversas posições do Septo Inter-Atrial, sendo a variação mais comum chamada de “Ostium Secundum”.

Seu quadro clínico depende do tamanho da CIA, geralmente provocando dilatação das câmaras direitas do coração, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca. As CIAs do tipo “Ostium Secundum” são passíveis de fechamento percutâneo na maioria dos casos, exceto em quadro mais avançados nos quais é necessária discussão individualizada.

As demais variações de CIA demandam atendimento cirúrgico.

– Comunicação Inter-Ventricular (CIV): A CIV pode ocorrer como defeito congênito ou como sequela do Infarto Agudo do Miocárdio. Pode-se apresentar em diversas posições do Septo Inter-Ventricular e apresenta um quadro clínico compatível com Insuficiência Cardíaca de câmaras direitas e esquerda além de hipertensão pulmonar, a depender do tempo de evolução e tamanho da CIV. As CIVs são passíveis de fechamento percutâneo na maioria dos casos, exceto em quadro mais avançados nos quais é necessária discussão individualizada. O Tratamento cirúrgico da CIV também é uma opção a ser considerada a depender da apresentação, idade e anatomia.

Todos estes procedimentos envolvem a colocação de uma prótese dedicada (para cada tipo de defeito existem próteses diferentes) que oclui o “Shunt”, são considerados seguros, com alta taxa de sucesso, com tempo de internação de 1 dia sem necessidade de UTI, com necessidade de anestesia geral e sob orientação de Ecocardiograma Transesofágico. Para casos de CIA e CIV, pode ser necessário um cateterismo cardíaco de câmaras direitas para melhor avaliação.

O Tratamento Cirúrgico da Vávulas Aórtica ou Mitral consiste na terapia corretiva predominante nos pacientes com estas patologias. Quando o tratamento é feito por troca da vávula por prótese, são escolhidas próteses biológicas ou mecânicas.
Por sequelas de Endocardite ou de degeneração das linhas de sutura da prótese, pode-se criar uma comunicação no tecido peri-valvar, causando refluxo anormal de sangue para o Ventrículo Esquerdo (quando a bioprótese é aórtica) ou para o Átrio Esquerdo (quando a bioprótese é mitral), termo cunhado como “leak paravalvar”. Cursa com sintomas de insuficiência cardíaca, arritmias e pode provocar anemia por destruição de glóbulos vermelhos decorrente do alto fluxo de sangue em um orifício pequeno.

O tratamento consiste na colocação de “plugs”, pequenos dispositivos de tamanhos e formas variadas, para selamento deste orifício. O procedimento ocorre com anestesia geral, sob orientação do ecocardiograma e pode ocorrer por diversas vias de acesso. A estratégia e considerações técnica são discutidas individualmente com o paciente, pois cada “leak”

É tido como um procedimento de alta complexidade, mas com elevada taxa de sucesso e recuperação de 1 dia em UTI e alta no 2º Pós Operatório.

O Apêndice Atrial Esquerdo é uma estrutura do Átrio Esquerdo, é presente em todos os indivíduos e não apresenta nenhum risco, exceto naqueles portadores de Fibrilação Atrial (arritmia cardíaca). Esta patologia propicia a formação de coágulos dentro do Átrio Esquerdo, mais especificamente no Apêndice Atrial Esquerdo, com risco de embolização e Acidente Vascular Cerebral (AVC).
Na maioria dos pacientes, a anticoagulação por via oral é mais do que suficiente para prevenção de AVCs.
No entanto, em pacientes com alto risco de sangramento (calculado por escores de risco) ou naqueles com impossibilidade de anticoagulação (por exemplo, com sangramentos importantes em vigência de anticoagulação, existe a opção de oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo com prótese dedicada.

O procedimento é indicado após um ecocardiograma transesofágico para avaliar critérios anatômicos que permitam a colocação de uma prótese. É realizado sob anestesia geral e com orientação por ecocardiograma transesofágico, envolvendo uma punção da veia femoral e acesso do Átrio Esquerdo por punção do septo Inter-Atrial. A colocação do oclusor é rápida, segura e com baixa taxa de complicações, sendo necessária uma internação hospitalar de 1 dia.